静中心心内科：王骏——“心脏起搏器的正确认识”

心脏起搏器有哪些类型？
如果从起搏的部位来分：可以分为单心房起搏、单心室起搏、房室顺序起搏、双心室起搏；如果从起搏器功能角度来分的话，可以分为抗心动过缓、抗心动过速和抗心力衰竭起搏三种类型。
 
什么疾病会产生心率过缓？
起搏器最早确实主要用于治疗心动过缓。人类心脏的跳动是受到一张非常精细的电网控制的，这张电网的电源就是一个叫窦房结的东西。我们经常会看到体检时心电图报告上写着窦性心律，就是指我们心脏跳动受着窦房结控制，说明是正常的心律。所以说，如果这个电源出了问题，也就是我们经常听到的病态窦房结综合症，窦房结不能正常发放电冲动的话，心跳就会变慢或者出现停搏，这个时候可能就需要植入起搏器来替代窦房结工作。但是，需要注意的是，并不代表窦房结放电了，心脏就一定会有搏动，因为这个电活动需要沿着电路（也就是传导系统）分别传导至心房和心室才能引起心房和心室的收缩。通常先传到心房引起心房收缩，然后通过一个中转站，也就是房室结，再传到心室。如果心房和心室之间的电传导出现问题的话，即便是窦房结功能正常，也会造成心室收缩过缓，这就是我们说的房室传导阻滞。在这种情况下当然也需要起搏治疗。
 
什么是生理性起搏？
严格意义上讲现在我们所有的起搏器都不是真正意义上的生理性起搏，因为只有人心脏上自身的传导系统才是生理的。但至少可以朝这个方向去努力。从生理的角度来讲，一般包括几个方面：第一个方面就是房室顺序起搏，通常心脏总是心房先收缩，然后大概120毫秒以后心室开始收缩，所以可以通过双腔起搏器来解决房室顺序的问题；第二个方面，就是心室自身收缩顺序的问题，我们在心室内放的电极通常是放在右心室，这样就会造成右心室先于左心室收缩，这实际上和正常的心脏收缩顺序是不同的，为了尽量接近生理性心室收缩，起搏学家开始尝试将起博电极放在右心室间隔部，似乎比右心室心尖部部要好，但是仍不理想。希式束起搏应该是最生理的，但是还没能在临床上广泛推广应用。
 
希式束起搏：
心房和心室之间的电传导要经过一个叫房室结的中转站，但这并不意味着电活动传导到房室结就一定会使心室收缩，其实电活动在房室结稍事休息后就会继续沿着某些电路传导，而下面的电路主干就是希式束。如果心脏的整个传导通路病变发生在希式束以上部位（实际上绝大部分传导异常确实如此），那么我们如果通过刺激希式束使得心室收缩依然受希式束的电传导下传控制的话，理论上讲它一定是最生理的起搏房室。
 
哪些病人最适合希式束起搏？
从理论上讲，只要是房室传导阻滞而希式束以下传导正常的话都应该考虑希式束起搏。但是有二种情况尤其值得关注，第一就是永久性房颤的病人，现在对于永久性房颤合并心衰的患者，以往传统的药物治疗效果都不满意，而大多数患者因为心脏射血分数正常、不存在室内传导阻滞，又不能从双心室起搏中获益，所以几乎没有好的治疗措施。如果给予这类患者在植入希式束起搏器的同时进行房室结消融，这样既能保证心室率规整和正常的心室收缩顺序，又可以解决房颤时过快的心率，对于长期的心功能有极好的保护作用。第二类就是EF低下的心力衰竭病人，如果EF低下合并左束支传导阻滞当然可以考虑双心室同步起搏，但是如果没有左束支阻滞怎么办呢？这种情况下希式束起搏应该是非常好的替代治疗方法。
 
双心室起搏：
双心室起搏器就是我们所说的抗心力衰竭起搏器。心力衰竭的病人中，有一部分人会出现左右心室之间或心室内的传导障碍，而这种传导障碍会导致二尖瓣重度返流、心脏排血量下降，从而加重心力衰竭。那么双心室起搏就是根据需要来决定左右心室之间的起搏顺序和起搏前后时间，以达到最佳的血流动力学效果。经过长期的研究和临床试验结果证实，在心力衰竭时，如果合并心脏射血分数低下、心电图出现左束支传导阻滞或是心室波明显增宽的话，是可以从双心室起搏中获益的。但是我们应该清醒的认识到，不是所有的心衰病人都适合双心室起搏。
 
希式束起搏和双心室起搏是适用于不同的患者，不可以相互替代，而是相互补充的关系。只有掌握上述二种起搏器的植入适应症和植入技术，才能使不同的患者从不同的治疗手段中获益。