第一人民医院肿瘤中心王红霞教授谈：胰腺癌的治疗

<p>由于胰腺癌很难被及早发现，且患者生存期短，死亡率高，因此被称为“癌中之王”。我国胰腺癌的年发病率为5．1/10万，较20年前大幅升高。由于缺乏早期诊断方法，所以胰腺癌早期诊断困难，难以得到早期治疗。当胰腺癌确诊时，多已有广泛转移，手术切除率低。晚期胰腺癌的预后极差，仅3～6月。</p><p><br/></p><p><strong>什么人易患胰腺癌？</strong></p><p>胰腺具有内分泌和外分泌两种功能。来源于内分泌细胞的恶性肿瘤，称为神经内分泌癌，较少见，多数情况下恶性程度较低，病程较长；来自外分泌细胞的恶性肿瘤，即通常认为的胰腺癌。依据监测、流行病学和最终结果数据库（2006-2010）的数据，全美胰腺癌患者中年龄45岁以下的不足3%。诊断时中位年龄为71岁。文献回顾显示全球胰腺癌更多见于老年患者，超过80%的病例年龄超过60岁。多发生于40~70岁的中老年，男性多见。胰腺癌已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一，年轻的胰腺癌病人，也较10年前有刚刚明显增加的趋势，而且如此恶性度更高，预后更差。就胰腺癌的发生部位而言，仍以胰头部位最多见约占70%左右。</p><p>胰腺癌腺癌的病因尚不十分清楚。胰腺癌的发生与吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传因素有关。</p><p><br/></p><p><strong>胰腺癌的五大致病因子 </strong></p><p>胰腺癌有饮食、化学药物、吸烟、糖尿病和慢性胰腺炎五大致病因子。</p><p>①研究表明，高蛋白、高热量、多油炸饮食的人群中胰腺癌的发病和死亡率较高，而多纤维、多蔬菜饮食能一定程度的预防胰腺癌的发生。在动物实验中已经观察到，含脂肪和蛋白质多的食物，可增加胰腺细胞更新和胰腺对致癌物质的敏感性，所以饮食、生活习惯和胰腺癌的发生似有密切的关系。</p><p>②动物模型研究表明，化学药物可以经过血运或经过胰液（胰管内注射）致使胰腺癌的发生。在与某些化学物品接触的工人和技术人员中，胰腺癌的发病率较一般人群高。</p><p>③吸烟能增加胰腺癌的患病率，尼古丁可以影响胰腺分泌，进而发生胰管上皮的病变。吸入的烟雾中可能含有亚硝基－2胺，可活跃新陈代谢致使胰腺致癌。有资料表明,在吸烟饮酒者中，胰腺癌发病率为非吸烟饮酒者的2～2．5倍，胰腺癌的发病年龄前者比后者提早10～15年。</p><p>④是糖尿病患者的胰腺癌死亡率为正常人群的2～4倍，表明胰腺癌的发生可能与碳水化合物耐量不正常有一定关系。</p><p>⑤慢性胰腺炎和胰腺癌的关系也较密切，慢性胰腺炎患者较一般人群中胰腺癌的发病率可高出100倍。</p><p>4．胰腺癌都有哪些临床表现？</p><p>胰腺癌临床表现取决于癌的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况。其临床特点是整个病程短、病情发展快和迅速恶化。最多见的是上腹部饱胀不适、疼痛，还有黄疸、消化道症状、消瘦、乏力、腹部包块、糖尿病症状、精神症状等。</p><p>某些症状，特别是黄疸，与胰头癌相关，且提示预后相对较好。黄疸发生一般早于胰腺癌其他症状，如背痛和疲劳。胰体癌或胰尾癌患者中位生存时间明显短于胰头癌患者（4个月vs 6个月，P<0.001），这可能因为胰体癌或胰尾癌常缺少明确症状，导致诊断延迟。即使对于手术切除治疗且未发现转移的患者，胰体癌或胰尾癌患者生存期仍低于胰头癌患者。</p><p><br/></p><p><strong>胰腺癌会遗传吗？ </strong></p><p>很多胰腺癌患者本人及家属在治疗过程中常常会问，胰腺癌会遗传吗？</p><p>医学研究表明，大多数的胰腺癌患者没有相关的家族史，但是大约有十分之一的患者是有遗传性的。每有一名直系亲属，比如父母和兄弟姐妹，发生了胰腺癌，那么胰腺癌的发病危险就会增加40%。美国一个研究小组通过与美国西北地区一个有胰腺癌遗传历史的家族合作，确定了在人体第 4 号染色体长臂上的一个基因可以导致胰腺癌。晚近关于胰腺癌发生的基因学研究较多，基因异常表达与胰腺癌的发生密切相关，各种肿瘤的发生与细胞基因的关系是目前研究癌症发生原因的热点，在各基因家族中，K－ras基因12位点的突变和胰腺癌的发生有密切关系，而抑癌基因P53，以及最近克隆出来的MTSl等的失活也有影响。由于癌的发生是一个多因素过程，可能存在多种癌基因或抑癌基因的激活与失活，而且和家族遗传也不无关系。</p><p><br/></p><p><strong>怎样早期筛查与发现胰腺癌？ </strong></p><p>许多国际性研究项目尝试在研究中使用标准化的筛查方法。这些研究均使用超声内镜作为首要的影像学方法来明确癌前病变。此外，这些研究中心也筛查KRAS, MIC-1, p53和p16等标记物突变。但这些标记物的敏感性和特异性未达到临床常规应用的要求。</p><p>近日，我们肿瘤中心开设了肿瘤评估与随访门诊，针对肿瘤采用易感基因检测、个体化评估与随访、药物预防进行肿瘤的早期发现与提前干预，使更多患者能够早期发现、早期治疗，从而获得更好的治疗效果。</p><p>胰腺癌六大危险指数：（1）40岁以上。（2）近期体重下降。（3）原因不明的上腹部及后背部疼痛。（4）经上部及下部消化道造影检查，难以解释的消化道症状。（5）无家族史和肥胖而急骤发生的糖尿病。（6）难以用胰腺炎来解释的胰酶类的变化。</p><p><br/></p><p><strong>晚期转移性胰腺癌应该怎样治疗？</strong></p><p>晚期、转移性胰腺癌患者存活时间很大程度上取决于诊断时疾病进展程度。一项对于美国癌症患者数据库的分析显示接受胰腺切除的早期患者中位生存期为19月左右。另一研究表明局部进展胰腺癌患者生存期为9-15月，远处转移患者生存期3-6月。从临床实践的角度，胰腺癌分为可切除、局部进展和转移性胰腺癌三类。尽管不同的胰腺癌专家对患者分类可能存在些许差异，但治疗方案和预后是依据这一分类进行的。</p><p>上海市第一人民医院肿瘤中心积极探讨胰腺癌免疫治疗联合传统化疗及靶向治疗的研究，创新性应用DC-CIK免疫治疗与抗PD-L1免疫治疗相结合，为晚期胰腺癌的治疗走出一条创新之路。肿瘤免疫治疗是通过激活体内的免疫细胞，特异性地清除癌变的细胞。比之放疗、化疗，基于人体自身免疫机能的免疫疗法则具有特异性强、作用期长和副作用小等优点。人体内存在免疫抑制机制，防止激活的免疫反应消灭“敌人”的同时，损伤到正常的细胞。癌细胞可能会利用这种免疫抑制机制，逃避免疫系统的杀伤，通过设计出药物阻断这种免疫抑制机制，达到增强免疫系统对癌细胞杀伤作用的目的。随着免疫与分子生物学研究的飞速发展，这将是最具有挑战性的研究，因为像胰腺癌这样的难治肿瘤，必须发展一些全新的方法来治疗：①基因治疗：多数仍然停留在临床前期，少有进入临床Ⅰ期或Ⅱ期试验。②免疫治疗：应用免疫制剂，增强机体的免疫功能，是综合治疗的一部分。</p><p><br/></p><p><strong>胰腺癌如何自我防治？</strong></p><p>首先，患者应提高对胰腺癌的认识及了解，结合自我情况初步判断是否为胰腺癌高危人群，警惕胰腺癌早期隐匿的临床症状及体征，及时到医院就诊。患者应先做血清生化学、肿瘤标记物等检查，随后可行胃肠透视或胃十二指肠镜检查，排除常见的胃肠病；再次是行B型超声波或CT检查，对可疑者应做进一步检查。对高度可疑者可考虑行腹腔镜或开腹探查手术，术中采用细针穿刺细胞或冰冻切片检查以获得病理学根据。</p><p><br/></p>